Приложение N 6. Правила заполнения медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина
Приложение N 6
к приказу Министра обороны РФ
от 16 сентября 2015 г. N 533
Правила
заполнения медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина
С изменениями и дополнениями от:
12 сентября 2018 г.
1. Настоящие Правила устанавливают требования к заполнению медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина (далее — медицинское заключение) по завершении медицинского обследования в амбулаторных или стационарных условиях в медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения (далее — медицинская организация), проведенного при первоначальной постановке на воинский учет или призыве на военную службу в целях уточнения диагноза заболевания.
2. Медицинское заключение заполняется в двух экземплярах в медицинской организации на граждан, направленных на медицинское обследование в медицинскую организацию.
3. Все записи в медицинском заключении производятся на русском языке.
4. Медицинское заключение заполняется разборчиво, четко, гелевой, капиллярной, перьевой или шариковой ручкой фиолетового, синего или черного цветов либо с применением печатающих устройств.
5. В медицинском заключении не допускаются помарки, подчистки и иные исправления.
Информация об изменениях:
Пункт 6 изменен с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499
6. В военном комиссариате субъекта Российской Федерации (военном комиссариате муниципального образования (муниципальных образований)) в медицинском заключении указываются:
а) в числителе номера медицинского заключения — порядковый номер, под которым гражданин внесен в протокол заседания призывной комиссии;
б) фамилия, имя и отчество гражданина — в именительном падеже, полностью, без сокращения или замены имени и отчества инициалами, а дата рождения с указанием дня, месяца и года рождения — арабскими цифрами (число и месяц — двухзначными, год — четырехзначными). Запись указанных данных производится на основании данных, указанных в документе, удостоверяющем личность;
Информация об изменениях:
Подпункт «в» изменен с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499
в) полное наименование военного комиссариата субъекта Российской Федерации (военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)), направившего на медицинское обследование освидетельствуемого, — в родительном падеже;
Информация об изменениях:
Подпункт «г» изменен с 16 октября 2018 г. — Приказ Минобороны России от 12 сентября 2018 г. N 499
г) дата и номер направления, выданного гражданину военным комиссариатом субъекта Российской Федерации (военным комиссариатом муниципального образования (муниципальных образований)), — арабскими цифрами.
7. В медицинской организации в медицинском заключении указываются:
а) в знаменателе номера медицинского заключения — порядковый номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного;
б) условия проведения медицинского обследования гражданина;
в) в разделе «Жалобы» — основные жалобы, подтверждающие имеющееся заболевание на момент медицинского освидетельствования, а при отсутствии жалоб у гражданина вносится запись: «не предъявляет»;
г) в разделе «Анамнез» — дата, когда заболевание было выявлено. Анамнез отражается в хронологическом порядке с указанием медицинского документа, подтверждающего диагноз заболевания. При отсутствии подтверждающих документов в данном разделе указывается, что сведения о перенесенных гражданином заболеваниях внесены со слов освидетельствованного.
Наиболее существенные разделы анамнеза следует детализировать в целях подтверждения или уточнения характера течения заболевания (с указанием частоты рецидивов заболевания, сезонности заболевания, эффективности проводимого лечения и других особенностей течения заболевания);
д) в разделе «Данные объективного исследования» — объективный статус гражданина с подробным описанием признаков (симптомов) заболеваний органов и систем органов, обосновывающих диагноз;
е) в разделе «Результаты диагностических исследований» — результаты флюорографического (рентгенологического) исследования легких, общего (клинического) анализа крови и общего анализа мочи, а также результаты диагностических исследований, которые послужили основой для установления диагноза заболевания.
Описание результатов диагностических исследований осуществляется с указанием арабскими цифрами даты их проведения (число и месяц — двухзначными, год — четырехзначными) и номеров диагностических исследований.
При описании диагностических исследований отражаются значения основных показателей данного исследования и основанное на них заключение.
Например: «Показатели ФВД N 88 от 19.04.2014 г.:
В данный раздел также вносятся результаты повторных диагностических исследований, подтверждающих наличие и динамику патологического процесса.
При отсутствии патологических изменений результаты диагностических исследований излагаются кратко, например: «ЭКГ от 08.08.2015 г. N 34 — без патологии» или «ЭФГДС от 31.05.2015 г. N 29 — без патологии»;
ж) в разделе «Диагноз» — диагноз всех установленных (выявленных) у освидетельствуемого заболеваний, сформулированный в соответствии с расписанием болезней (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе*) и на основе Международной классификации болезней десятого пересмотра МКБ-10. Диагноз заболеваний должен иметь интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания и его компенсации, степени функциональных нарушений.
Диагнозы заболеваний указываются без сокращения и использования синдромологического подхода.
При описании диагноза заболевания в первую очередь указываются основное заболевание и его осложнение(я), которые в большей степени ограничивают годность к военной службе освидетельствуемого, во вторую очередь перечисляются все сопутствующие заболевания независимо от того, ограничивают они или не ограничивают годность освидетельствуемого к военной службе;
з) в разделе «Почтовый адрес медицинской организации» — почтовый адрес медицинской организации, проводившей медицинское обследование гражданина.
8. Медицинское заключение подписывается руководителем (главным врачом, заведующим) медицинской организации, заведующим (начальником) отделения и врачом, проводившим медицинское обследование, и заверяется печатью установленного образца.
* Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
Источник
Приложение N 2. Порядок заполнения Акта исследования состояния здоровья призывников
и Военного комиссариата Томской области
от 5 сентября 2006 г. N 358/183
Порядок заполнения
Акта исследования состояния здоровья призывников
Акт исследования состояния здоровья является одним из основных методических документов, составляемых в целях проведения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) он имеет медицинское, социальное и юридическое значение. Форма этого документа определена Приказом Министерства обороны Российской Федерации от 22.09.95 г. N 315.
Акт исследования состояния здоровья (в дальнейшем «Акт») должен содержать достаточно полные и необходимые сведения о характере заболевания (травмы), полноте и качестве проведенного обследования, степени выраженности функциональных расстройств и отражать состояние здоровья гражданина на момент его освидетельствования.
Все данные о направленном на обследование излагаются на двух типографических бланках «Акта», один из которых заполняется под копирку. В отдельных случаях результаты специальных исследований могут быть изложены на дополнительном листе, который прилагается к основному бланку. На этом листе указывается, что он является продолжением «Акта» за N от «_____» «_______» 200. года и полностью указывается фамилия, имя, отчество освидетельствованного. Исправления и подчистки не допускаются.
С «Актом» работают врачи призывных комиссий военных комиссариатов, обязанные давать заключения по этому документу. Поэтому он должен быть изложен понятным и доступным языком; в нем не следует приводить малоизвестные медицинские термины непонятные сокращения слов.
«Акт» заполняется врачом, проводившим исследование, в 2-х экземплярах. Один его экземпляр подшивается в медицинскую карту стационарного больного (для амбулаторных больных в медицинскую карту амбулаторного больного). Второй экземпляр — высылается в военный комиссариат, направившей гражданина на обследование.
«Акты» подлежат строгому учету. Лечебно-профилактическим учреждением на «Акте» проставляется номер, соответствующий номеру истории болезни обследуемого (в стационарах) или регистрационному номеру, указанному в «Журнале регистрации Актов» амбулаторно-поликлинического учреждения.
Текст «Акта» заполняется от руки разборчивым подчерком или печатается на машинке, таким образом, чтобы на лицевой стороне бланка слева и на оборотной стороне справа оставались поля до 2-х см. шириной (для подшивки).
Заполнение паспортной части «Акта» производится на основании паспорта или свидетельства о рождении; заполнять этот раздел со слов обследуемого запрещается.
В разделе «Жалобы»: с исчерпывающей полнотой и четкостью излагаются жалобы, предъявляемые обследуемым на момент освидетельствования. Особый акцент делается на те из них, которые обосновывают установленный диагноз. Должны быть указаны все жалобы, заявленные обследуемым, независимо от того, подтверждаются они объективными данными и результатами специальных исследований или нет. Наиболее существенные жалобы следует детализировать.
В разделе «Анамнез» обязательно указать, когда возникло или обострилось заболевание; дату получения травмы, а также обстоятельства при которых она получена, со ссылкой на соответствующие медицинские документы (при их наличии). Необходимо указать номер этого документа, кем он выдан (выписки по поводу госпитализаций, справки из травматологических пунктов и т.д.). При отсутствии документов, подтверждающих обстоятельства получения травмы, необходимо сделать запись: «Документов, подтверждающих травму, не имеет»
В случаях, когда изложенные обследуемым сведения не подтверждены документально, их необходимо указывать в анамнезе, например, так: «Со слов обследуемого, до настоящего времени, дважды в 1990 и 1992 гг. лечился стационарно по поводу язвенной болезни 12-ти перестной кишки (подтверждающих медицинских документов не имеет)».
Правильное, целенаправленное изложение анамнеза важно для обоснования диагноза, а также для обоснования причинной связи заболевания (травмы) со степенью функциональных расстройств.
Необходимо обращать особое внимание на сведения из карты амбулаторного больного (время возникновения заболевания, обращаемость за медицинской помощью, количество обострений и т.д.). В этом же пункте кратно указывать сведения, характеризующие динамику заболевания, эффективность проведенного лечения, результаты предыдущих освидетельствований.
Данные объективного исследования излагаются по общепринятой схеме, немногословно, но достаточно полно, с описанием всех органов и систем, независимо от того, были, выявлены с их стороны патологические изменения, обосновывающие установленный диагноз, или нет. Объективные данные должны отражать состояние здоровья на момент освидетельствования.
Обязательно указывается величина артериального давления (при гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии следует указывать 5-7 показателей А/Д в динамике или максимальное и минимальное его значение при обследовании в стационаре); указывается среднее гемодинамическое давление, состояние органов дыхания и брюшной полости, частота и характер пульса, острота зрения (при необходимости — состояние глазного дна).
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата, последствия травм костей, суставов, объем движений в позвоночнике и суставах указывать в сантиметрах и градусах.
В разделе «Результаты специальных исследований» во всех случаях, независимо от характера заболевания (травмы), записываются результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки, клинических анализов крови и мочи с указанием даты их проведения. При отсутствии патологических изменений результаты этих исследований разрешается записывать кратко, например, «R-скопия органов грудной клетки от 24.02.2000 г., клинические анализы крови и мочи от 23.02.2000 г. — без патологии».
Обязательно вписываются заключения консультаций специалистов окулиста, кардиолога, невропатолога и др.) и результаты специальных медицинских исследований (электрокардиографии, ультразвукового исследования внутренних органов и головного мозга, энцефалографии и др.) а в случаях выявления патологии вписываются те основные изменения, которые обосновывают установленный диагноз. Если исследования производились неоднократно, следует указывать те из них, которые подтверждают динамику патологического процесса (инструментальные, рентгенологические, лабораторные данные при поступлении в стационар и в ходе обследования).
Диагноз — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния обследуемого. Он формулируется в «Акте» в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра. В диагнозе отражается весь перечень выявленных нозологических единиц, осложнений и симптомов, а также все патологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степени компенсации или стадии болезни на момент освидетельствования.
Оформление диагноза должно соответствовать следующим принципам:
1. Нозологическому — (с учетом требований Международной статистической классификации болезней и проблем, — связанных со здоровьем, 10 пересмотра);
2. Интранозологическому — (уточнение формы, типа, стадии, активности тяжести и степени нарушения функции);
3. Патологическому — (отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, их взаимосвязи, особенностями их проявления и последствий);
4. Динамическому — (изменение патологических состояний в течение заболевания);
5. Структурному — (оформление диагноза с учетом патогенеза заболевания, с отражением подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия).
Диагноз должен быть обоснован жалобами, анамнезом, необходимыми достоверными объективными данными и результатами дополнительных, лабораторных и инструментальных исследований. В диагнозе указываются все заболевания (последствия травм), выявленные в результате обследования, независимо от того, дают они основание военно-врачебной комиссии для применения соответствующей статьи Расписания болезней и физических недостатков или нет.
При этом первым указывается основное заболевание, которое в большей степени ограничивает степень годности обследуемого к военной службе и может явиться основанием для вынесения экспертного постановления. Затем указываются другие, выявленные у обследуемого заболевания (последствия травм), этиопатологически связанные с основным заболеванием, а далее все остальные сопутствующие заболевания и физические недостатки, в меньшей степени ограничивающие годность к военной службе.
Акт исследования состояния здоровья и сведения, изложенные в дополнительном листке к «Акту» подписываются врачом, проводившим исследование, заведующим отделением и главным врачом лечебного учреждения с указанием фамилии (разборчиво) и заверяется оттиском гербовой печати лечебного учреждения, в котором проводилось медицинское освидетельствование.
В правом верхнем углу «Акта» проставляется штамп лечебно-профилактического (военно-медицинского учреждения), в котором проводилось медицинское освидетельствование.
Соответственно подписывается и заверяется печатью бланк «Акта», заполненный под копирку.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Источник