Бланк заявления по осаго вред здоровью

Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 24 марта 2018 г. — Указание Банка России от 25 декабря 2017 г. N 4664-У

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств»
(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

Документ *** (копия/заверенная копия/оригинал — указать)	Кол-во листов
Документ удостоверяющий личность
документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств».

Источник

Как получить компенсационную выплату от РСА

В зависимости от обстоятельств произошедшего ДТП и характера причиненного ущерба, за получением компенсации пострадавшая сторона должна обращаться в свою страховую компанию или же компанию виновника. В случае признания страховщика банкротом, отсутствия у него лицензии, а также при иных обстоятельствах, предусмотренных ФЗ «Об ОСАГО», пострадавшему положена компенсационная выплата от РСА. Для ее получения необходимо строгое соблюдение условий, а также выполнение определенного порядка процедуры.

Что такое компенсационная выплата РСА

Компенсационная выплата РСА — возмещение причиненного вреда страхователю в случаях, когда, в соответствии с Федеральным законом «Об ОСАГО», страховая компания не может сделать этого.

Подобные ситуации встречаются редко и являются исключениями. Например, водитель пострадал в аварии, ему требуется платное лечение, а страховая компания виновника признана банкротом.

Кто вправе затребовать компенсацию

Обратиться в РСА с заявлением на выплату компенсации вправе пострадавший участник ДТП либо его представитель при наличии оформленной доверенности. При необходимости перевода средств не пострадавшему, а другим лицам, доверенность также должна быть нотариально удостоверена.

В случае гибели участника ДТП, получить выплату смогут его правопреемники:

• иждивенцы погибшего;
• при отсутствии иждивенцев: супруг, родители, дети, иные близкие родственники;
• лица, понесшие расходы на организацию похорон.

Право также может перейти иным выгодоприобретателям, предусмотренным ГК РФ.

Куда подавать заявление

В соответствии с ФЗ «Об ОСАГО», заявление на компенсационную выплату нужно подавать в страховую компанию, а не в Российский союз автостраховщиков. Однако существуют исключения, из-за которых нужно соблюдать определенный порядок.

Согласно п. 1 ст. 14.1 ФЗ «Об ОСАГО», в случае причинения исключительно имущественного вреда автомобилям участников, пострадавшему необходимо обратиться в свою страховую компанию в течение 5 суток для прямого возмещения убытков.

Во всех остальных случаях (пострадали люди или другое имущество) подавать заявление нужно в страховую компанию виновника.

При этом непосредственно виновнику происшествия сообщать о ДТП в страховую компанию необязательно.

В качестве исключений ФЗ «Об ОСАГО» предусмотрены случаи, когда заявление подается не страховщику, а в РСА.

При причинении вреда здоровью получить компенсационную выплату от РСА можно, если:

1. Страховая компания виновника признана банкротом, либо у нее отозвана лицензия на осуществление деятельности.
2. Виновник аварии неизвестен либо скрылся с места происшествия.
3. У лица, виновного в происшествии, отсутствует либо просрочен страховой полис ОСАГО.

В случае причинения имущественного вреда получить выплату от РСА можно только при признании страховщика банкротом либо отзыва у него лицензии.

На официальном сайте РСА можно посмотреть адреса офисов для каждого региона, куда нужно обращаться с заявлением. В одном городе могут быть предусмотрены отдельные офисы для каждого вида причиненного вреда.

Как правильно заполнить заявление на выплату

Заявление на получение компенсационной выплаты является стандартизированным и заполняется по одному шаблону. Печатный бланк выдадут в офисе при обращении.

В него необходимо внести основные реквизиты, ФИО заявителя, наименование страховой компании. В основной части описываются обстоятельства произошедшего с указанием даты, точного адреса, данных об автомобиле и иных особенностях.

Скачать примерный образец заявления на компенсационную выплату можно на нашем сайте.

Какие документы приложить к заявлению

При обращении в страховую компанию с заявлением о компенсационной выплате потребуются следующие документы:

1. Справка о ДТП, выдаваемая сотрудниками ГИБДД при оформлении аварии.
2. Копия административно-процессуального документа (протокол, определение, постановление).
3. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт).
4. Копии документов на автомобиль: ПТС, СТС, диагностической карты.
5. Документы, подтверждающие право на получение страховой выплаты (оригинал полиса ОСАГО).

Дальнейший перечень изменяется в зависимости от обстоятельств произошедшего и характера причиненного вреда.

Важно отметить, что страховая компания не вправе требовать документы, не предусмотренные ФЗ «Об ОСАГО».

Имущественный ущерб

При причинении ущерба имуществу потребуются следующие документы:

1. Подтверждающие наличие права собственности.
2. Доказывающие появление непредвиденных расходов, вызванных произошедшим ДТП.

Если пострадало дорогостоящее имущество, также могут быть запрошены чеки, квитанции, подтверждающие его стоимость. При их отсутствии страховщик может произвести оценку по средней рыночной цене.

Вред жизни здоровью

При причинении вреда жизни и здоровью людей дополнительно прилагаются:

1. Справка из медицинского учреждения, фиксирующая характер и размер причиненного вреда. При получении инвалидности, требуется соответствующее заключение.
2. Заключение медицинского эксперта.
3. Свидетельство о потере дохода в результате полученного вреда здоровью или смерти.
4. Свидетельство о смерти.

В случае гибели участника ДТП его правопреемники должны представить документы, подтверждающие наличие у них соответствующих прав. Организатор похорон также может получить возмещение при наличии квитанций или чеков.

Процедура подачи заявления

Заявление с документами может быть подано лично либо путем отправки через Почту России или иную транспортную компанию. Расходы, связанные с пересылкой, не возмещаются.

Федеральным законом «Об ОСАГО» и Правилами ОСАГО предусмотрено, что заявитель обязан представить оригиналы документов либо надлежащим образом нотариально заверенные копии. Расходы на нотариуса при этом не компенсируются.

При личном обращении можно представить оригиналы документов, с которых будет снята копия.

Срок рассмотрения заявления на компенсационную выплату

Документы на получение компенсации должны быть рассмотрены в течение 20 календарных дней, не считая праздников и выходных. За это время Российский союз автостраховщиков должен обработать обращение и перечислить средства на указанный банковский счет, либо дать мотивированный отказ.

При отсутствии обязательных документов либо при необходимости проведения дополнительных экспертиз срок рассмотрения может быть увеличен.

По общему правилу, возмещением ущерба пострадавшим участникам ДТП занимается страховая компания. Если это невозможно из-за признания страховщика банкротом, отсутствия данных о виновнике или по другим причинам, указанным в ФЗ «Об ОСАГО», возмещением занимается РСА. Для этого необходимо подать заявление и ожидать его рассмотрения в течение 20 дней.

Источник

Образец заявления о о страховой выплате по ОСАГО при причинении легкого вреда здоровью

В Страховую компанию

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул…………………, д. …… (………., ………… этаж)

От потерпевшей Леонтьевой Зои Николаевны,

паспорт ………… выдан ………. отделом УФМС России по Чувашской Республике в ………… районе гор. ………

Адрес регистрации и проживания: 428000, г. Чебоксары, ………., д. …….. кв. …….

о страховой выплате по ОСАГО при причинении легкого вреда здоровью

Около …… часа … минут ….. июня …….. г. водитель…………, управляя на принадлежащей ему на праве собственности автомашиной …………… с государственным регистрационным знаком ……………., двигаясь в сторону г………. по автодороге «………………..», при выезди со второстепенной дороги на автодорогу «……» возле д. …… ………………. района Чувашской Республики в нарушении требований п. 13.9 Правил дорожного движения Российской Федерации, утвержденных постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 23.10.1993 № 1090, не уступил транспортному средству ВАЗ ………… с г.р.з. К ………. , двигавшемуся по главной автодороге «……..», совершил столкновение с указанной автомашиной.

На место ДТП были вызваны сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по …………району, которые осмотрели место совершения административного правонарушения, освидетельствовали ………… на состоянии алкогольного опьянения, возбудили дело об административном правонарушении и проведения административного расследования, составили…………………………., где было обозначено, что в результате действий виновника ДТП …………. я являюсь пострадавшим (приложение №1).

Сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по ……………. району в рамках административного расследования направили меня на освидетельствования на предмет определения тяжести полученных телесных повреждений, их механизм образования, локализации, давности.

Согласно заключению № …….. от …………. г. судебно-медицинского эксперта БУ «……..» Минздравсоцразвития Чувашии я получила повреждения: черепно-мозговую травму в форме сотрясения головного мозга с повреждением мягких тканей области лица слева в виде кровоподтеков; травму правой кисти в виде перелома ногтевой фаланги без смещения отломков, которые образовались от воздействия тупого твердого предмета(ов) и по признаку кратковременного расстройства причинили легкий вред здоровью.

Сотрудники ДПС ГИБДД УМВД РФ по …………… району, усмотрев в действиях ……….. состав административного правонарушения, направили материалы в суд о привлечении его к ответственности.

…………. г. судья ……………. районного суда Чувашской Республики …………. Признал………………. , ………… года рождения, виновным совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст. ……. Кодекса Российской Федерации об административном правонарушениях, и назначила ему наказание в виде административного штрафа в размере ………. (………… тысяч) рублей (приложение №2).

Постановление Ядринского районного суда г. Чебоксары Чувашской Республики вступило в законную силу …………….

Также в вышеназванном постановлении установлено, что я являюсь пострадавшим от действий ……………. и факт причинение мне легкого вреда здоровью.

Водитель, ……………….. , как владелец транспортного средства ……… с г.р.з. ……… RUS на дату дорожно-транспортного происшествия (…………….. г.) был застрахован в страховой компании, что подтверждается справкой о ДТП.

В статьей 3 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” указано, что основным принципом обязательного страхования является гарантия возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потерпевших, в пределах, установленных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 2 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” страховая выплата, причитающаяся потерпевшему за причинение вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, осуществляется в соответствии с настоящим Федеральным законом в счет возмещения расходов, связанных с восстановлением здоровья потерпевшего, и утраченного им заработка (дохода) в связи с причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия.

Страховая выплата за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего осуществляется страховщиком на основании документов, выданных уполномоченными на то сотрудниками полиции и подтверждающих факт дорожно-транспортного происшествия, и медицинских документов, представленных медицинскими организациями, которые оказали потерпевшему медицинскую помощь в связи со страховым случаем, с указанием характера и степени повреждения здоровья потерпевшего.

В результате полученных травм в дорожно-транспортном происшествии я испытала сильные боли в голове, появилось головокружение, шаткость при ходьбе, мелькание мушек перед глазами, сильные боли в правой руке.

Поскольку сотрясение головного мозга редко обходится без негативных последствий в будущем на здоровье, а также при переломе пальца необходимо лечение, то я вынуждена была обратиться к неврологу и травматологу-ортопеду, которые назначили мне амбулаторное лечение с постоянным медицинским наблюдением, обследованием, принятием медицинских препаратов и прохождением реабилитационных мероприятий (приложение №3).

На лечение и восстановление поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия здоровья я понесла фактические расходы в виде:

– МРТ головного мозга на сумму ……….. руб. (приложение №4)

– покупки лекарственных препаратов на общую сумму ….. рубль ……… копеек, а также покупка шприцов и лейкопластыря на сумму …. рубль. (приложение №5-12);

Итого мною фактически была затрачена сумма в размере ………………..

В связи с причинением мне…….. , застраховавшего свою гражданскую ответственность на дату ДТП в страховой компании г. Чебоксары, легкого вреда здоровью и руководствуясь ст. 151, 1064, 1100, 1079, 1083, 1094 ГК РФ, статьями 3, 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

Осуществить страховую выплату потерпевшей ФИО, …………….. года рождения, в виде расходов на лечение и восстановление поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия здоровья в размере ……. (…………………. ) рубля ………… копеек.

Все сведения, которые сообщены мне в данном заявлении, являются полными и достоверными.

Даю согласие ……………. на обработку персональных данных, в том числе в целях оповещения меня об услугах и/или предложениях СПАО «РЕСО-Гарантия» посредством е-mail и/или SMS-сообщений на обработку персональных данных

Документ принял сотрудник СПАО «РЕСО-Гарантия» _____________________________ «___»___________2016 г.

Источник