Анкета оценки состояния здоровья
Анкета оценки состояния здоровья
Дата ___________
1. Общая информация
2. Возраст, дата – месяц — год рождения
6. % содержания в организме*:
Живот расслаблен, измерить горизонтально на уровне самой узкой части туловища, ниже нижней части грудной клетки и выше пупка.
При положении стоя, измерить горизонтально на уровне максимальной длины окружности бедер/ягодиц.
10. ЧСС в покое * (пульс в минуту)
11. Систолическое давление АД*
12. Диастолическое давление АД*
13. Уровень физической активности (подчеркнуть):
А) полностью неактивный (вообще никаких физических нагрузок в течение дня, постельный режим)
Б) сидячий (сидячая малоподвижная работа, низкий уровень физических нагрузок, либо их полное отсутствие в течение дня)
В) Стоячая работа, сидячая работа без необходимости перемещений, низкий уровень физических нагрузок в течение дня
Г) Отчасти активный (стоячая работа, сидячая работа без необходимости перемещений, низкий уровень физических нагрузок в течение дня)
Д) Очень активный (тяжелый физический труд, высокий уровень физических нагрузок в течение дня)
14. Режим занятий активной физической нагрузкой и вид
— Количество занятий в неделю = ___ раз
— Вид: бег, ходьба, степ, аэробика, фитнес, силовая, байк, теннис, йога, и т. п.
— Продолжительность занятия в минутах =
— тип нагрузки (легкая, средняя, тяжелая)
15. Режим, график и тип работы
— начало работы с __ часов
— перерывы: с __ часов до ___ часов
— окончание работы ____ в часов
Тип = домохозяйка, офисный, курьер, механик, и т. п.
16. Распределение времени за сутки, в сумме должно быть 24 часа:
1) отдых (сон, лежа во сне, полулежа…)=
2) очень легкая работа (сидячая деятельность, управление автомобилем, готовка еды, игра в шахматы, компьютер…)=
3) легкая работа (медленные прогулки, игра в гольф, домашняя уборка…)=
4) умеренно средней тяжести (быстрые прогулки (5 – 6 км в час, велосипед, танцы…)=
5) тяжелая работа (бег, ходьба в гору, физические упражнения…)=
17. Количество шагов в сутки* (измеренных шагомером). Имея данные о весе, росте, возрасте, будет возможно оценить количество калорий, затрачиваемых ежедневно, в добавление к Основному Обмену Веществ
18. Контактные данные, е-адрес, телефон
19. Ваш желаемый вес (кг) в идеале
* Определяется по возможности клиента
2. Медицинская информация
1. Сердечно-сосудистые заболевания СЗЗ
(нужный ответ подчеркнуть)
1) говорил ли вам когда-либо врач о наличии сердечно-сосудистой патологии? Нет ли у вас ограничений на физические нагрузки, указанные врачом? (да/ нет)
2) чувствуете ли вы боль в области груди при физических нагрузках? (да/нет)
3) за последний месяц ощущали ли вы боль в области груди при физических нагрузках? (да/нет)
4) теряете ли вы равновесие из-за головокружений, теряете ли вы сознание? (да/нет)
5) испытываете ли вы проблемы с суставами или костями, которые усиливаются при физических нагрузках? (да/нет)
6) Выписывает ли вам врач какие-либо препараты от повышенного артериального давления или заболеваний сердца? (да/нет)
7) известны ли вам другие причины, по которым вам запрещены физические нагрузки? (да/нет)
8) Подтверждаете ли вы все свои ответы на заданные вопросы?
2. Анкета рисков ССЗ (ИБС) согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов
1. уровень холестерина ЛПВП * (мг/дл)=
2. уровень общего холестерина * (мг/дл)=
3. систолическое АД (мм. рт. ст.) =
4. диагностирован у вас диабет? да/ нет
5. курите? да / нет
6. основные коронарные (сердечные) симптомы:
а) нет симптомов
б) боль, дискомфорт или другие неприятные ощущения в области груди, шеи, челюсти, рук или других областях тела, обусловленные ишемией
в) одышка в покое или незначительном усилии
г) головокружение или обморок
д) ортопноэ или ночная пароксизмальная одышка
ж) учащенное сердцебиение или тахикардия
з) перемежающая хромота
и) наличие шумов в сердце
к) необычное чувство усталости или затрудненное дыхание при обычных нагрузках
* Определяется по возможности клиента
А) нет Сердечнососудистых Заболеваний
Б) мать или сестра в возрасте до 65 лет имели
В) отец или брат в возрасте до 55 лет имели
Г) более 1 человека имело инфаркты
4. отметьте заболевания, в связи с которыми обращались в медицинские учреждения или есть в наличии на данный момент (диагностика, лечение, консультации):
— болезнь щитовидной железы
— патология печени (гепатит, цирроз)
— гипо — или гипергликемия
5. Отметьте лекарственные средства, принимаемые в течение последних 6 месяцев:
6. Какие системы и органы беспокоят на данный момент
7. Сон, количество часов, тип (указать)
Беспокойный, нормальный, с пробуждениями и сновидениями, глубокий,
8. Ваше самочувствие на данный момент (подчеркнуть)
упадок сил, хроническая усталость, слабость, невнимательность, депрессия, бодрость, тонус
9. Сенсибилизация, аллергия на продукты (если да – указать на что)
10. Питьевой режим (тип, количество в литрах)
Что в основном пьете в течение суток и во время тренировок, сколько в литрах
11. Нетрадиционные режимы питания и очистки организма (пользуетесь или нет)
12. Прием специальных продуктов — БАДы, жиросжигатели, спортивное питание (да / нет)
13. Режим дня (среднестатистический обычный): указать время
рабочий день (начало):__________;
окончание работы: _______;
отход ко сну _________;
дополнительные перекусы (если есть) ________________
тренировка (если есть) _______;
14. Если вы курите, то указать количество сигарет в сутки
15. Занимались ли вы регулярно физическими упражнениями ранее (указать с какого возраста и чем)
16. Стрессовые ситуации (наличие и интенсивность)
4. Примерное Ваше суточное меню (среднестатистическое)
Утро, __ часов 1й завтрак
Утро, __ часов 2й завтрак
Полдник, __ часов
Утро, __ часов 1й завтрак
Утро, __ часов 2й завтрак
Полдник, __ часов
Примечание! указать дополнительные приемы пищи или перекусы
5. Ваши Предпочтения в еде
Пищевые продукты (удалить или отметить нелюбимые продукты)
Добавь свои любимые продукты
· мясные: грудинка куриная запеченная, отварная, отбивная котлета (паровая, тушеная) из говядины, телятины, постная свинина, гуляш, бефстроганов, котлеты, фрикадельки, тефтели, ветчина, окорок, вырезка, сердечки, пупочки, печень, язык, филе
· молочные: молоко, кефир, творог, сметана, йогурт, кумыс, закваска, ряженка, сыр твердый, сыр плавленый, масло сливочное, брынза, айран, мороженое, сливки
· рыбные: филе отварное, тушеное (хек, мойва, путасу, палтус, треска, минтай, аргентина, морской окунь), котлеты, тефтели, рыбная запеканка, консервы (тунец, сардины, сардинелла, сельдь), малосоленая красная рыба (лосось, семга), селедка, тушеная рыба (карп, карась, сом, щука)
· морепродукты: креветки, кальмары, омар, мидии, моллюски, морская капуста,
· свежие овощи, зелень: листовые салаты, сельдерей, петрушка, укроп, кинза, помидоры, огурцы, праж, перец сладкий, лук, чеснок, кабачки, капуста кочанная, брюссельская, цветная, пекинская, кукуруза, шпинат, картофель, свекла, топинамбур
· свежие фрукты и ягоды или соки из них или фреши: цитрусовые, бананы, яблоки, хурма, арбуз, дыня, киви, виноград, сливы, манго, груши, персик, абрикос, авокадо,
· зерновые, злаковые крупы, каши, бобовые: мюсли, овсяные хлопья, гречка, пшеничная, ячменная, пшенная, спагетти, макароны, рожки, ржаной, отрубной хлеб, гороховая, рис, фасоль, чечевица, бобы,
· сладости: шоколад, овсяное печенье, пряники, конфеты
· орехи, масла, пряности: миндаль, грецкие орехи, арахис, фисташки, кедровые, кешью, фундук, карри, горчица, хрен, гвоздика, лавровый лист, паприка, кардамон, базилик, уксус, розмарин, оливковое, подсолнечное масло
· яйца: вареные, омлет, жареные
· другие виды еды, алкоголь (полуфабрикаты, домашняя еда, закуски, и т. д.)
6. Дополнительные вопросы
17. Пьете ли Вы кофе; чай (зеленый, черный, травяной), кофе; воду?
18. Есть желание (мотивация) поменять эти привычки на более эффективные и здоровые?
19. Доставляет ли Вам удовольствие занятие физической культурой или спортом?
20. Потребительский потенциал — где преимущественно покупаете продукты питания (рынок, маркет, магазин)
21. Ваша цель – снизить, набрать, поддерживать вес (какой период)?
22. Отношение к аэробным нагрузкам (бег, велотренажер, скакалка, беговая дорожка, ходьба, ролики, игры)
Источник
Приложение N 2. Анкета состояния здоровья пациента
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением какого-либо врача?
Если да, то по какой причине?
Был ли у Вас инфаркт миокарда, стенокардия, хирургические операции на сердце, нарушение ритма сердца?
Если да, то когда?
Страдаете ли Вы повышением (понижением) артериального давления, анемией?
Вы пользуетесь кардиостимулятором?
Болеете ли Вы ревматизмом, ревматическим поражением сердца, врожденными пороками сердца?
Был ли у Вас гепатит, если да, то какой формы?
Имеются ли у Вас заболевания печени?
Болели ли Вы туберкулезом?
Болели ли Вы диабетом?
Страдаете ли Вы заболеванием щитовидной железы?
Были ли у Вас припадки, обмороки?
Имеются ли у Вас заболевания системы крови?
Страдаете ли Вы заболеваниями дыхательной системы, бронхиальной астмой?
Бывают ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и др.?
Если да, то указать на какие.
Принимаете ли Вы лекарственные препараты в настоящее время?
Были ли у Вас травмы головы, шеи, позвоночника?
Страдаете ли Вы венерическими заболеваниями, вирусом иммунодефицита человека (СПИД)?
Для женщин: беременны ли Вы?
Имеете ли Вы какие-либо другие серьезные сопутствующие заболевания или перенесенные операции?
Добавьте то, что считаете важным.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Источник
Анкеты «Ориентировочная оценка состояния здоровья учащихся»
специалист в области арт-терапии
Ориентировочная оценка состояния здоровья обучающихся в школе
Проведение регулярной диагностики состояния здоровья школьников крайне затруднительно, если вообще возможно. Поэтому большую актуальность приобретают такие диагностические материалы, которые могут быть проведены самими школьниками, их учителями. Конечно, представленные ниже диагностические материалы не могут заменить медицинского обследования и поэтому носят ориентировочный характер, однако они позволяют не только получить данные для занесения в индивидуальные карты учащихся, но и повысить интерес школьников к укреплению собственного здоровья.
Для общей оценки здоровья как резерва адаптационных возможностей организма предлагаются многочисленные подходы и методы.
1. Тест-анкета ориентировочной оценки риска нарушений здоровья учащегося
Проводится классны м руководител ем
Постарайтесь дать оценку учащемуся по приведенным ниже позициям используя 4-балльную шкалу:
0 — признак не выражен (отсутствует);
1 — признак слабо выражен или проявляется изредка;
2 — признак умеренно выражен или проявляется периодически;
3 — признак явно выражен или проявляется постоянно.
1. С детства наблюдались проявления ослабленного здоровья, болезненности.
2. Ранее переносил тяжелые заболевания, травмы, операции.
3. Растет в неблагополучной семье.
4. У семьи материальные трудности.
5. Характерно асоциальное окружение (друзья, соседи, родственники).
6. Ведет неправильный (нездоровый) образ жизни.
7. Ведет малоподвижный образ жизни (недостаток физической активности).
8. Отличается низким интеллектуальным уровнем.
9. Отличается низким культурным уровнем, узким кругом интересов.
10. Характерна несформированность гигиенических навыков.
11. Беззаботен, отличается безответственностью.
12. Проявляет астенические черты характера, слабую волю.
13. Не проявляет интереса к укреплению своего здоровья.
14. Отличается низкой поисковой активностью, безынициативен.
15. Имеет повышенно возбудимую нервную систему, подвержен стрессам.
16. Отличается плохими взаимоотношениями с учителями.
17. Характерна повышенная утомляемость.
18. Употребляет (употреблял в прошлом) одурманивающие вещества.
20. Предъявляет частые жалобы на здоровье.
Благополучными можно считать показатели в пределах 20-25 баллов. Показатели более 40 баллов являются основанием для отнесения школьника к группе риска. С равнительный анализ показателей учащихся разных классов.
2.Тест-анкета для ориентировочной оценки риска нарушений зрения
Т ест был проведен родителями школьника.
Постарайтесь дать оценку ребенку по приведенным ниже позициям используя 4-балльную шкалу:
0 — признак не выражен (отсутствует);
1 — признак слабо выражен или проявляется изредка;
2 — признак умеренно выражен или проявляется периодически;
3 — признак явно выражен или проявляется постоянно.
2. Нередко читает при плохом освещении или лежа.
3. Больше часа (получаса для младших школьников) в день проводит за компьютером.
4. Больше двух часов (1 часа для младших школьников) в день проводит у телевизора.
5. Читает, пишет «уткнувшись носом» в текст.
6. У родителей плохое зрение (носят очки).
7. Неправильно питается (недостаток витамина «А»).
8. Имеется тенденция повышенного артериального и/или внутричерепного давления.
9. Беспечно относится к гигиене зрения, не следит за утомлением глаз.
10. Имеет выраженные черты инертности, медлительности, флегматичности.
3.Тест-анкета для ориентировочной оценки риска сколиоза и других нарушений осанки
Инструкция та же, что и в предыдущей тест-анкете.
1. Имеет привычку сидеть, лежать в неправильных позах.
2. Носит сумки, портфель в одной руке.
3. Имеет привычку сутулиться.
4. Проявляет недостаточную двигательную активность.
5. Не занимается оздоровительной гимнастикой (физзарядка, участие в спортивных секциях, плавание).
6. Занимается тяжелой атлетикой (поднятием тяжестей).
7. Неправильно или нерегулярно питается.
8. Имеет астеническое, диспропорциональное телосложение.
9. Беспечно, беззаботно относится к своему здоровью, своей внешности.
10. Имеет выраженные черты инертности, медлительности, флегматичности.
Интерпретация результатов по двум тест-анкетам: благополучный показатель по каждой из анкет — до 10 баллов, при показателе более 20 баллов учащийся должен быть отнесен в группу риска.
4.Тест-анкета для самооценки школьниками факторов риска ухудшения здоровья
Тест-анкета заполняется каждым школьником самостоятельно. Приводится форма тест-анкеты для (мальчиков). Из тест-анкеты для (девочек) исключается вопрос 6.
На вопросы № 1-10 предполагается отвечать «да» или «нет»; вопросы № 11-15 предусматривают выбор одного из предложенных вариантов ответов.
1. Я часто сижу сгорбившись или лежу с искривленной спиной.
2. Я ношу портфель, сумку (часто тяжелую), а не ранец.
3. У меня есть привычка сутулиться.
4. Я чувствую, что мало (недостаточно) двигаюсь.
5. Я не занимаюсь оздоровительной гимнастикой (физзарядка, участие в спортивных секциях, плавание).
6. Я занимаюсь тяжелой атлетикой (поднятием тяжестей).
7. Я питаюсь нерегулярно, «кое-как».
8. Нередко я читаю при плохом освещении лежа.
9. Я не забочусь о своем здоровье.
10. Бывает, я курю.
11. Помогает ли тебе школа заботиться о своем здоровье?
в) затрудняюсь ответить.
12. Помогли ли тебе занятия в школе создать дома полезный для здоровья образ жизни?
в) затрудняюсь ответить.
13. Какие наиболее типичные для тебя состояния на уроках?
в) усталость, утомление;
д) волнение, беспокойство;
14. Как, по твоему мнению, влияют учителя на твое здоровье?
а) заботятся о моем здоровье;
б) наносят здоровью вред методами своего преподавания;
в) подают хороший пример;
г) подают плохой пример;
д) учат, как беречь здоровье;
е) им безразлично мое здоровье.
15. Как обстановка в школе влияет, по твоему мнению, на твое здоровье?
а) не оказывает заметного влияния;
в) влияет хорошо;
г) затрудняюсь ответить.
По вопросам 1-10 по одному баллу начисляется за каждый положительный ответ. По вопросам 11-12 балл начисляется за ответ «б». По вопросу 13 балл начисляется за ответы «а», «в», «д». По вопросу 14 балл начисляется за ответы «б», «г», «е». По вопросу 15 балл начисляется за ответы «б», «г». Затем полученные баллы суммируются.
Благополучным считается результат, составляющий не более 6 баллов. «Зона риска» — более 12 баллов.
Источник